小松美彦 「「有機的統合性」概念の戦略的導入とその破綻」

　小松美彦 「「有機的統合性」概念の戦略的導入とその破綻」 （『思想』2005年9月号、No.977所収、岩波書店）

　今月号の『思想』の特集は「メタ・バイオエシックス」。全９本の論文中、脳死・臓器移植関連が４本、臨床における医療倫理関連が３本、ヒト胚研究と中絶が１本、生命倫理学が１本、という構成。

　構成を見ても分かるとおり、脳死・臓器移植が最重視されている。岩波書店が発行しているこの『思想』では、今年の５月にも「科学技術と民主主義」という特集を組み、脳死・臓器移植関連の論文・書評を載せている。

　ここでおもしろいのは、脳死・臓器移植問題（＝「脳死」を「人の死」と認めて、臓器移植を可能とするか否か）では、岩波書店やTBSの「ニュース２３」といった左寄りないしリベラル派が消極的な立場で、４大紙（読売、朝日、毎日、日経）の中で最も右寄りないし保守的である読売新聞がかなり積極的に推進する立場であることだ。

　保守的な人ほど科学技術を用いて社会を“改造”していくことに嫌悪感を持ちそうなものだ。日本の保守派の非保守性（＝感情的右翼性？）が表れているのかもしれない。その一方で、左派が消極的であるのは、脳死・臓器移植の「人助け」の面より、命を絶つ面を重視しているからだろうか。
　
　
　さて、雑誌に戻ると、どの論文も得ることろがあったのだが、やはり小松美彦の「「有機的統合性」概念の戦略的導入とその破綻」が特に良かったので、この論文に絞って内容を見ていきたい。

　小松美彦と言えば、『脳死・臓器移植の本当の話』（ＰＨＰ新書）の著者である。この本は、いかに脳死・臓器移植推進派が、ある種の“いかがわしさ”（その内容は明らかだが）を隠すために巧妙な戦略や無理な正当付けを行っているかを完膚なきまでに科学的に（そして、時に人間的に）暴き、論破した本である。自分もこの本を読んで脳死・臓器移植反対派に転向した。（転向すると、罪悪感や恥ずかしさを隠すためや、転向前に属した側の生ぬるさを知っているために過激になるのは今も昔も同じ避けられない現象だ。）

　この本に対しては、ネット書店Ａmazonのレビューを見ると、「偏っている」とか「一方的」という意見も一部に見られるが、今回の『思想』所収の論文に小松美彦自身が書いているように、

「（『脳死・臓器移植の本当の話』の）上梓から一年以上経った今日、小著に対して正面から寄せられた反批判は皆無だといってよい」（p24）

　という状況である。ちなみに、著者が理論面で全面的に依拠するＵＣＬＡ医学部教授アラン・シューモンも推進派による正面からの批判は未だに受けていないとのことである。自分も、医学者ではない著者の言っている内容が全面的に正しいとは信じきれず、同書に対する批判があれば是非とも読みたいと思っていたのだが、この状況を見るに、この本に対して批判をしているのは、兎にも角にも臓器移植を進めたい医者と臓器のレシピエント関係者だけで、小松美彦の議論は正しかったと確定していいのではないかと思う。
　
　
　そして、今回の論文だが、『脳死・臓器移植の本当の話』では科学的な主張と感情に訴える脳死・臓器移植の現実の伝達との２つの軸から成っていたが、その内の科学的な主張の検討に絞って書かれている。したがって、個人の価値観や感情的な面を除いた上でなお、脳死・臓器移植が認められるべきではないことを科学的（及び歴史的）に証明しており、反対派の理論面での主張のエッセンスが分かりやすく学習できる。とはいえ、シューモンのその後の学説など、本には書かれていなかった内容もある。
　
　
　それでは、論文の内容を追ってみていく。

　世界的に見て脳死判定基準の端緒を開いたのは１９６８年の「ハーバード基準」と呼ばれるものだ。正式名称を「不可逆昏睡の定義――脳死の定義を検討するためのハーバード大学医学部特別委員会報告」という。ちなみに、不可逆昏睡とは脳死と同義である。この文書では、脳死を死の新基準とする理由として、蘇生・延命治療の発展による諸問題と、臓器の獲得の二つが挙げられている。そして、脳死状態の四特徴（無感覚と無反応、無体動ないしは無呼吸、無反射、平坦脳波）とその判定法が提示され、さらに、法的な死の定義は医学の判断に従うとされていること、ローマ法王の声明文を援用した正当化などが書かれている。

　この文書について筆者は５つの批判を行っている。この文書の問題点は後半で検討する文献の理解にとって重要であるので、やや詳細に見ていく。まず一つ目の批判は、脳死と人の死との関係について。

「この基準によって判定されるのはあくまでも不可逆昏睡状態であり、そのままでは死の到来を判定できるわけではない。つまり、不可逆昏睡に陥ったことと死亡したということとは別次元の問題なのであり、なぜ不可逆昏睡に陥ると死んだことになるのかが論理的に語られなければならない。そのためには、まず死の概念を定義し、その上で定義された概念的な死の判定基準として不可逆昏睡状態が妥当であることが立証されなければならない。」（p27）

　そして、二つ目として、定義しようとしたのが不可逆昏睡の特徴なのか、それとも、不可逆昏睡時の脳の特徴なのかがはっきりしないことを挙げている。

　三つ目として、何を不可逆昏睡の特徴として定義したのかが判然としないことを指摘する。

「文書全体としては不可逆昏睡の者が既に死んでいることを印象づけようとするあまり、その根拠として意識や知性の永続的消失を繰り返し強調している。（しかし、）四特徴はいわば全脳死（大脳、小脳、脳幹の機能停止）の特徴に相当するのに対して、意識や知性の永続的な消失は大脳死（脳の三部分のうち大脳だけの機能停止）のそれに当たり、不可逆昏睡（脳死）の概念規定が揺らいでいる。「不可逆昏睡＝大脳死」だとすると、その規定は本来の不可逆昏睡患者（脳死者）だけに留まらず、持続性植物状態の患者などにも当てはまることになるのだ。」（p28）

　次に、四つ目の批判として、

「死の基準を変更する理由が純粋な科学的探究によるのではなく、功利的な医療目的にあることを、本文書は宣揚しているために、人々の不信感を招きかねないものとなっている」（p28）

　ことを述べている。

　最後に五番目として、前記の四つの問題を生み出す元凶でもある「死の階層構造」を理解できていないことを挙げている。死の階層構造とは、

「基底から順に見ていくと、①まず、概念としての死がある。（中略）②次に、概念として定義された死が実際に到来したか否かを判定するための理念的な判定基準がある。例えば、脳死や心臓死がこれに当たる。（中略）③（次に）理念的な死の判定基準が実際に訪れたか否かを確認するためのより具体的な判定基準が必要になる。（ハーバード基準の場合、）四特徴がこれに当たる。④しかしながら、これらもまだ抽象的なものにすぎない。そこで、（中略）無反射を例にとれば、無反射を確認するために瞳孔反射、角膜反射、咽頭反射などのテストが挙げられているように、臨床現場で実際に行うべき判定テストが必要になる。」（p28）

　
　
　さて、このような問題を含んでいた「ハーバード基準」は、発表から１０年以上が経過した１９８１年に、その目的や理念では同じくしながらも様々な問題を総括的に乗り越えた上で、『米国大統領委員会報告――死を定義する』（以下、『死を定義する』と略記。）に取って代わられる。

　『死を定義する』での画期的な革新は、「死体にはない生体の特徴の一つは、自身を有機的構成化し統御する能力を備えていることである」ことから、「有機的統合性」という概念を新たに導入し、有機的統合性が消失する「脳の死」を「人の死」とする論理構築を可能にしたことである。その論理構造は以下のものである。

「①死とは有機的統合性（全体としての有機体）が崩壊した状態である。②全脳の機能が不可逆的に停止すれば、有機的統合性は崩壊する。③ゆえに、全脳の機能が不可逆的に停止した状態（全脳死）は死（の基準）である。」（p33）

　また、『死を定義する』では、最重要器官説という説を採り死者を全脳死者に限定することで死の判定基準から植物状態などを排除した。また他にも、死の概念には脳死基準に対応するものと旧来の心肺基準に対応するものとの二つがあるわけではなく、「そもそも死とは脳機能が不可逆的に消失することであり、心肺基準は実は脳機能の不可逆的消失を確認していたに他ならない」（p35）と主張し、脳死と臓器移植とを切り離すことで、臓器移植のために死の基準を変更したという批判を回避しようとした。

　長々と書いてきたが、以上が現在の脳死・臓器移植推進論者が依って立つ理論である。ちなみに、日本が採用している全世界の趨勢でもある「有機的統合性－全脳」説はアメリカの論理を踏襲したものであり、国ごとに分けて論じる必要はない。それでは批判に移ろう。
　
　
　まず、シューモンの批判を紹介する前に筆者は、推進派の主張を支える「有機的統合性」の論理の問題点を指摘する。すなわち、有機的統合性の有無が人の死を決定するとすれば、有機的統合性がなぜそれほどに重要なのかが明らかにされなければならない。しかし、推進論者の主張はそれに対してしっかりとした答えを提示していない。その答えの一端が書かれているのは、『死を定義する』の中の「死体にはない生体の特徴の一つは、自身を有機的構成化し統御する能力を備えていることである」という前述の箇所である。しかし、有機的統合性は死体と生体とを分ける「特徴の一つ」でしかない。したがって、筆者は以下のように結論する。

「「有機的統合性の崩壊」という死の概念的定義の設定は、全脳死基準を導入するという大目的から逆算してなされたものだと言わざるをえない。」（p38）

　
　
　それでは次に、ＵＣＬＡ医学部教授アラン・シューモンによる批判の紹介に移る。シューモンは、元は理性・思考を司る大脳を重視する「高次脳説」論者だったが、実際の臨床例に触れて全脳説に転じ、さらに別の例に触れて全脳説を否定するに至ったという経歴の持ち主である。

　そんなシューモンの一つ目の批判は実際の臨床例を提示することによる反証だ。

「脳死者は４，５日以内で確実に心停止をきたすと断言されてきたにもかかわらず、従来の約１万２０００人の脳死者のうち１７５人が１週間以上生き続けたというのだ。一番長い者は、論文が出た時点で１４．５年間に及んでいた。この脳死者は４歳の時に脳膜炎で脳死診断された男性だが、結局２００４年１月に心停止するまで足かけ２１年間脳死状態を持続した。
　４歳の脳死の少年が成年に達し、１５㎏だった体重が６０㎏に増え、身長も１５０cmになり、第二次性徴も迎えている。シューモンによると、こうした慢性脳死者は、急性期を克服すると次第に身体の状態が回復して安定し、人工呼吸器と簡単な治療だけで有機的統合性を維持する。脳死状態であるのに有機的統合性を維持しているということは、有機的統合性は脳からのトップダウン方式によるのではない、とシューモンは言明するのである。」（p40）

　ちなみに、その２１年間生きた脳死者の脳を死亡後に解剖したところ、実際に神経細胞や脳幹構造までもが失われており、ほんの少し残っていた脳の部分も岩のように石灰化していたとのことである。

　つまるところ、これらの事実は有機的統合性は脳には還元できないということを示しているのである。
　
　
　シューモンによる批判の二つ目は、そもそも脳が有機的統合性の一極的な中枢ではないことを二つの角度から明らかにすることである。

　第一に、内部環境の恒常性の維持や怪我の自然治癒や妊娠の持続など、有機的統合性の代表例とされるものは、すべて脳の直接支配を受けずに存立している。それは、先述した脳死の子供の成長や脳死者の中で胎児が成長する実例が示している。

　第二に、例えば、体温維持の中枢は間脳の視床下部にあるが、体温そのものを生み出しているのは全身の細胞のエネルギー代謝活動であることからも分かるとおり、脳は統合性の統御器官ではなく、調整機関に過ぎないとする。
　
　
　さらにシューモンは、脳死判定基準をも批判する。すなわち、既存の全ての脳死判定基準には全身の有機的統合性の有無をテストする項目は一切ないのである。
　
　
　他にも、まだある。脳死者と上部脊髄損傷患者との違いについてである。

「通常、身体の有機的統合性の消失は本当にそれらの破壊によるのか、それとも脳との回路が遮断されて身体が脳から指令を受信できないためなのか、と問う。」（p42）

　そして、脳死者と上部脊髄損傷患者との患者の取り扱われ方が違うことから、

「（この）非対称性は、脳死者は死んでいるが上部脊髄損傷患者は生きているというアプリオリな信念にたぶん由来しており、それは生理学的には無根拠なダブルスタンダードに他ならない」（p44）

　と断じる。
　
　
　以上が、シューモンによる批判である。見事なまでの論破であるように見える。

　もちろん、現在の通説である有機的統合性・全脳死説を論破したことは、脳死・臓器移植が永遠に葬り去られるべきだいう結論を導くものではない。これとは別の脳死を正当化する主張が登場する可能性があるからだ。しかし、これだけ決定的な批判があるにもかかわらず脳死・臓器移植を推進することは、拙速だと言わざるを得ないだろう。文字通り、人の生死に関わる問題であり、殺人かそうでないかの問題である。
　
　
　また、シューモンによる批判があまりに徹底的だったためか、「ポスト・シューモン時代の推進論理」が登場してきたという。“ギャグ”かと見まがう主張ではあるが、『日本移植学会雑誌　移植』という査読（レフェリー）制度のある権威ある雑誌に掲載された論文であるから紹介しておこう。

　この論文は松村外志張によるもので、そのモチーフは、臓器移植を推進し、さらに医療・産業が人体のあらゆる部分を多面利用しうる途を固めることにある。そして、その発展のためのルールの三大原則を提示する。

「①身体の供与については死者の生前意思よりも遺族などの意思を重視すべきとする「生存者意志優先の原則」、③臓器移植は成功の可能性が高い者を優先して行うべきとする「命のつながり重視の原則」が挙げられており、これらは現行の「臓器移植法」やその精神を大きく変更するものであるが、それ以上に着目すべきなのは、②「特定条件における与死許容の原則」である。
　この点に関して松村は、（中略）遊牧民には移動不可能になった者を原野に置き去りにする習慣があったこと、軍隊・兵士には死ぬ機会が合法的に与えられていること、神風特攻隊にとって大切なことは敵艦を沈没させること以上に敵艦を発見できなくとも生還しないことであったこと、そして実際の存否はともかくとして姥捨て、これらを例として現代日本社会にも「死」と「殺」の間に「与死」という概念を導入することを提言する。ここで与死とは、「本人がその死を受け入れていることが条件であるという点で」殺人と異なり、「社会の規律によって与えられる死を本人が受容する形でなされる」点で、「死を選択するという本人の意志を尊重する」尊厳死とも相違する。（中略）
　松村は一方では「脳死体」という言葉を使いながらも、脳死者を「与死」の対象としている以上、そもそも脳死者が生きていることを認めていることになるだろう。つまり、脳死が死の基準たりえなくとも、脳死の判定基準を満たした者を死なせることは可能であり、その「殺意」は「非倫理的」ではないという訳だ。」（pp46-47）

　ちなみに、この論文は編集後記で絶賛されているとのことである。いかに医者という人種（言うまでもなく全てではない）に法的感覚や人権概念というものが欠如しているかが分かる。しかし、彼らは真面目なのである。

　ところで、この松村外志張という人だが、YAHOO!で検索したところ、３年程前に文部科学省、経済産業省、厚生労働省による「ヒトゲノム倫理指針（案）３省関係者会議」のメンバーだったようだ。ある条件の下でなら国が人を殺していいと言っている人に「倫理」を語らせていいのだろうか、日本国政府は。（しかし、とりあえずはこの論文を自分で確認してみなければ。）
　
　　
　さて、医者と同程度か、あるいはそれ以上に信用できないのが政治家とマスコミである。

「日本では、シューモンの見解もそれを援用した筆者の批判もマスメディアに取り上げられることは極めて稀であり、脳死を一律に死と規定した「臓器移植法」改定案が国会に上程されようとしている。そしてその背景には、かかる批判に対する脳死・臓器移植推進論者や多くの生命倫理学者たちの沈黙がある。」（p45）

　
　
　さて、いろいろ長々と書いてきたが、その背後にある究極の対立軸は単純明快である。

　「命には序列をつけられるか？」

　これに尽きる。

　もちろん、この問いを正面から肯定する人はほとんどいないであろう。しかし、脳死問題で言えば、推進論者が「いかに命の序列を否定しながら脳死・臓器移植を正当化するか」に腐心してあれこれ理論を作り上げているのは明らかであろう。そこでは、意識を消失した人、残りの命が長くない人を下位の人間（脳死の場合、死体）として位置付けている。デカルトちっくに永続的な意識の消失を以って「人の死」と主張するのであればそれはそれで一貫していて良いのだが、推進論者のほとんどはそうは言い切らない。推進論者の欺瞞・偽善性を表している。

　しかし、脳死・臓器移植に限らず、障害をもった胎児の選択的中絶やデザイナーズ・ベイビーなど、生命倫理に関わる問題の多くは、この問いに還元できると言っても過言ではないのではなかろうか。

　“正常な”理性や判断能力を持ち合わせ、四肢があり、各感覚器官がはたらく、そんな人間こそが“普通の”人間であり、それ以外は、“劣った”“価値のない”人間、あるいは、死体・物体として見る。

　“個人の好みのレベル”でそのような人たちをどのように見るかは自由であると、譲ってもいいだろう。

　しかし、社会的なルールがそのようなことを容認することに対しては断固として拒否する。

　医者が語るのはクールな装いの優生思想だ。　
　
　
[この論文を読んで興味を持った論文]
・松村外志張「臓器移植に思う――直接本人の医療に関わらない人体組織等の取り扱いルールのたたき台提案」
・J.Korein「The Problem of Brain Death」
・A.Shewmon「Recovery from Brain Death」
・A.Shewmon「Chronic Brain Death」